Nom et Prénom des parents:
Adresse:
Téléphones portables et mobiles:
Jour Inscription Activité choisie Jour Inscription Activité choisie
Lundi 9 Oui Non Lundi 16 Oui Non
Mardi 10 Oui Non Mardi 17 Oui Non
Mercredi 11 Oui Non Mercredi 18 Oui Non
Jeudi 12 Oui Non Jeudi 19 Oui Non
Vendredi 13 Oui Non Vendredi 20 Oui Non
¤ Mini-passeport ¤ Passeport Grands ¤ Passeport Préados ¤ Passeport Ados
Remarques importantes à signaler concernant la santé et la sécurité de votre enfant:
MON
PASSEPORT
Je m’appelle: Mon âge:
______________________________________________ _____
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur des passeports vacances et du protocole d’accueil
Fait à _________________________ le: ______________ Signature:
Adresse mail:
J’autorise mon enfant
A se baigner € OUI € NON
A être transporté par le bus ou le minibus loué par le centre € OUI € NON
A être pris en photo (avec possibilité de diffusion) € OUI € NON
A rentrer seul € OUI € NON
• En cas d’accident, j’autorise le personnel d’encadrement à faire donner les soins d’urgence et à faire pratiquer toute
intervention chirurgicale jugée indispensable
• J’autorise le transport de mon enfant en cas de besoin, dans le véhicule du Directeur ou de son adjoint.
• Je certifie que mon enfant est en bonne santé, ne présente aucune anomalie physique ou caractérielle pouvant nuire à
la vie collective et possède un carnet de vaccinations à jour.
• Je reconnais avoir pris connaissance que toute absence non motivée par un certificat médical ou justificatif officiel
fourni avant la fin du centre, sera facturée.
• Je certifie avoir une assurance extrascolaire pour mon enfant durant son séjour au centre
La mairie de Demouville présente
LES PASSEPORTSVACANCES D’HIVER
DU LUNDI 9 AUVENDREDI 20 FÉVRIER
Renseignements:
Agnès Boutrais au 02-31-72-37-27 Jean-Patrick Joron au 02-31-84-44-69
Ou sur le site internet: http://www.
demouville.
fr
Tarifs pour les allocataires CAF par 1/2 journée
Pour les non-allocataires
de la CAF ajouter 1,73 €
par demi-journée
Demouvillais 4,62 €
Extérieurs 7,63 €
Samedi 31 janvier: 9h30-12h30 et 13h30-16h30 Lundi 2 février: 14h00-18h00
Inscriptions
À la M aison de la Jeunesse 20 rue du centre (près de la poste)
Munissez-vous du passeport au dos de
ce document rempli et signé.
Pour une première inscription fournir la
fiche sanitaire de l’enfant
Le paiement vous sera demandé après le
séjour par facturation de la mairie
Attention: Le montant minimum de
facturation est de 2 demi-journées
Les absences non motivées par un
certificat médical seront facturées
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