DEMANDE A RETOURNER A :
DEMANDE D ALLOCATION TEMPORAIRE D’ATTENTE
Demandeur d’asile
Bénéficiaire de la protection temporaire Bénéficiaire de la protection subsidiaire
Ressortissant étranger visé par l’article L316-1 du CESEDA (victime de la traite)
Apatride
Détenu libéré
Salarié expatrié non couvert par l’assurance...
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DEMANDE A RETOURNER A : DEMANDE D ALLOCATION TEMPORAIRE D’ATTENTE Demandeur d’asile Bénéficiaire de la protection temporaire Bénéficiaire de la protection subsidiaire Ressortissant étranger visé par l’article L316-1 du CESEDA (victime de la traite) Apatride Détenu libéré Salarié expatrié non couvert par l’assurance chômage Demande à adresser à l’Assédic de votre domicile, auprès de laquelle vous devez être enregistré. Présentée au titre de : RÉCEPTION LIQUIDATION (Articles L. 351-9 et suivants du CODE DU TRAVAIL) MISE EN INSTANCE Tournez la page s. v. p. Réf. :D. A. J. 18511/06 M. Mme Mlle Nom de naissance Nom d usage (nom d épouse, etc. ) Prénom Né(e) le à N° Sécurité Sociale (NIR) Nationalité Marié(e) Partenaire PACS Concubin(e) Célibataire Veuf(ve) Séparé(e)/Divorcé(e) Enfants à charge Adresse : N° rue, bld. , av. (bât. , esc. ) Code postal Commune Tél. Adresse précédente (si vous avez changé récemment de domicile) 1 Les données à caractère personnel collectées dans ce formula
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C o n d i t i o n s G é n é r a l e s
ASSURANCE
S C O L A I R E
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CERTIFICAT D ADHESION AU CONTRAT GROUPE N° G-2009080199486
ADHESION N° 63822
MINHAJUL
Islam
20 AVENUE DE LA DIVISION LECLERC 20
93350 LE BOURGET
0148358612
ASSURES :
les enfants suivants :
Nom Prénom Date de naissance
SAHIB Al Rifath 15/12/1994
DATE D EFFET DE L ADHESION : 19/09/2009
DATE DE CESSATION DE L ADHESION : 31/07/2010
L...
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CERTIFICAT D ADHESION AU CONTRAT GROUPE N° G-2009080199486 ADHESION N° 63822 MINHAJUL Islam 20 AVENUE DE LA DIVISION LECLERC 20 93350 LE BOURGET 0148358612 ASSURES : les enfants suivants : Nom Prénom Date de naissance SAHIB Al Rifath 15/12/1994 DATE D EFFET DE L ADHESION : 19/09/2009 DATE DE CESSATION DE L ADHESION : 31/07/2010 L Adhérent reconnaît avoir pris connaissance préalablement à l adhésion de l ensemble des documents en information pré-contractuelle. Vous disposez de la faculté de renoncer à l assurance dans les 14 jours qui suivent l adhésion. Dans ce cas il vous suffit d envoyer une Lettre Recommandée avec Accusé de Réception, selon le modèle suivant : "Je soussigné Nom Prénom, demeurant à ___________, demande à renoncer à mon adhésion au contrat assurance Scolaire : Adhésion n°______. " L adresse d envoi de ce courrier est : Assurance Scolaire Carrefour - Service de gestion April - 300 RN6 - le Bois des Côtes - BP 40050 - 69578 LIMONEST Cedex L adhérent peut résilier son
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Téléphone fixe(3)
Téléphone portable(3)
Bulletin de souscription Regliss
Document à retourner à : La Banque Postale - CNM - Service Carte 87074 Limoges Cedex 9Regliss Si vous êtes déjà client de la Carte Regliss, veuillez
indiquer votre Numéro d’identifiant souscripteur :
(6)
Représentant légal
Si le porteur est mineur,...
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Téléphone fixe(3) Téléphone portable(3) Bulletin de souscription Regliss Document à retourner à : La Banque Postale - CNM - Service Carte 87074 Limoges Cedex 9Regliss Si vous êtes déjà client de la Carte Regliss, veuillez indiquer votre Numéro d’identifiant souscripteur : (6) Représentant légal Si le porteur est mineur, le client souscripteur agit en qualité de représentant légal et autorise : - La Banque Postale à délivrer au client porteur une Carte Regliss, - Le client porteur à faire fonctionner la Carte Regliss sous sa seule signature, - Le client porteur à recevoir des informations liées aux services associés à la Carte Regliss via le site web, du courrier, des SMS et des emails. Le client souscripteur en qualité de représentant légal garantit La Banque Postale de toutes les conséquences financières pouvant résulter de l’utilisation de la carte. Client souscripteur de la Carte Regliss Etes-vous déjà client La Banque Postale ? oui non - client de la Carte Regliss ?o o oui nono o
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ATTESTATION D ASSURANCE SCOLAIRE
CONTRAT GROUPE N°G-2009080199486
CARMA (Compagnie d assurance agréée pour diffuser des contrats d assurance scolaire) atteste que les élèves
désignés ci-dessous :
Nom Prénom Date de naissance
SAHIB Al Rifath 15/12/1994
Sont assurés (notamment) :
- RESPONSABILITE CIVILE de l élève de ses...
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ATTESTATION D ASSURANCE SCOLAIRE CONTRAT GROUPE N°G-2009080199486 CARMA (Compagnie d assurance agréée pour diffuser des contrats d assurance scolaire) atteste que les élèves désignés ci-dessous : Nom Prénom Date de naissance SAHIB Al Rifath 15/12/1994 Sont assurés (notamment) : - RESPONSABILITE CIVILE de l élève de ses parents ou tuteurs, en raison des dommages corporels et matériels causés à autrui - ACCIDENTS CORPORELS dont il peut être victime Cette attestation est délivrée par CARMA afin d être remise aux établissements fréquentés par vos enfants désignés ci-dessus. Elle ne peut engager la Société d Assurance au-delà des termes du contrat et en dehors de sa période de validité. Fait le 19/09/2009
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