conférence expert choc septique (janvier 2008)

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. R Phillip Dellinger & Coll; Intensive Care Med. 2008 Jan; 34(1):17-60 Sujet Recommandé (1) Suggéré (2) Admission Réa . HypoTA, . Hyperlactatémie (>4mmol/l) But à atteindre . PVC : 8- 12 mmhg . PAM>65 mmHg . Diurèse>0,5 ml /Kg/h . SvO2 >70% (VCS), >65%(Mixé) . Ht>30% Diagnostic . Prélèvement bactério rapide avant ATB (HC Ktp &Ktc) . Imagerie » Sans retard d’introduction des ATB ATB . Introduction rapide <1h / diagnostic . ATB ciblé / germe / cible tissulaire . TTT de 7 – 10 j . Arrêt si cause non infectieuse « pluri »Thérapie (< 3-5j) si - suspicion PseudoM Aeruginosa - Neutropénie Source infectieuse . Ablation des Kt si doute . TTT local (drainage…) . Prélèvement locaux / efficacité ATB Remplissage . Cristaloides ou Colloides . PVC cible : 8 mmHg ou 12 mmHg si VMec . Monitorage hémodynamique Catécholamines . Objectif : PAM ≥ 65 mmHg . Débuter par NA et/ou Dopamine (KTc) . Pas de dopamine pour effet rénal . Mettre PA invasive . Utilisation d’adrénaline, de vasopressine ou néosynephrine en 2ème intention . Adrénaline si faible réponse à la NA Inotrope . Dobutamine si dysfonction cardiaque . Ne pas « sur »normaliser le débit cardiaque Stéroides . Dose d’hydrocortisone ≤ 300mg/j . Ne pas utiliser les corticoïdes en absence de choc surtout si ATCD stéroïdiens . Corticothérapie si résistance au remplissage & catécholamine . Test ACTH inutile . Préférer l’hydrocortisone à la dexaméthasone . Fludrocortisone pour effet minéralocorticoide si besoin . Poursuite de la corticothérapie après arrêt des catécholamines Protéine C . Ne pas donner si faible risque mortalité (APACHE ≤ 20) . A prescrire chez l’adulte en situation de gravité (APACHE ≥ 25 ou défaillance multi viscérale) Transfusion . Objectif 7 – 9 g/dl, ≥ 9 g/dl selon situation . transfusion CG si Hb ≤ 7 g/dl . Ne pas utiliser l’antithrombine . Ne pas utiliser l’EPO pour anémie/sepsis . Ne pas transfuser de PFC si pas de saignement actif ou si pas de geste invasif en cours . Transfusion plaquettaire si - ≤ 5000 plaq/mm3 & pas de saignement - 5000 ≤ plaq/mm3 ≤ 30000 & saignement actif - ≥ 50000 & geste invasif Ventilation . Vt à 6 ml/kg si SDAR ou ALI . PPlateau max à 30 cmH2O . Hypercapnie permissive / PPlat & Vt cible . PEP si possible . Tête du lit à 45° si possible, minimum à 30 ° . Evaluation régulière de la possibilité de sevrage ventilatoire . Pas de Kt artère pulmonaire en routine . Remplissage de base minimal . Modification de position du patient si besoin . VNI possible Sédation . Protocole de sédation (objectif) . Evaluation de la sédation (Echelle) . Eviter les curares si possible + Monitorage de la curarisation Glycémie . Insuline IV pour la stabilisation glycémique . Objectif ≤ 8. 3 mmol/L . Mesure régulière de la glycémie . Prudence avec les mesure percutanées (surestimation) Epuration extrarénal . Hémodialyse Intermittente = CVVH . Meilleure stabilité HD avec CVVH Bicarbonate . Ne pas alcaliniser pour optimiser l’hémodynamique ou l’efficacité des catécholamine si pH≥ 7. 15 Prophylaxie TVP . Utilisation des HBPM ou HNF faible dose . Compression mécanique si CI héparinothérapie . Prophylaxie médicamenteuse & mécanique si haut risque de TVP . Préférer les HBPM à l’HNF si très fort risque de TVP Prévention de l’ulcère de stress . Prévention par antiH2 ou IPP . Bénéfice prévention UGD ≥ risque de pneumopathie sous VM F. D 04/2008 V3