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Format : Divers
Catégorie : Santé
Langage : Français
2 pages
Publiée le 28 Août 2008
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P F O R M U L A I R E D E D O N à O P T I M A E N F A N C E F R A N C E (remplir le formulaire et cocher les cases correspondantes) -------------------------------------------------------------------------------------------------------Je soussigné(e) NOM : ……………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………… Code postal : ………………………… Ville : ………………………………………………… Téléphone : …………………………. Mobile : ………………………………………………… Courriel (pour pouvoir recevoir des nouvelles de l’association) : ……………………………………… @ ……………………………………………… • Souhaite soutenir l’action d’ Optima Enfance France dans la durée • prélèvement automatique d’un montant de ……………… € Date et signature : • Souhaite effectuer un don ponctuel de • 20 € • 30 € • 50 € • ……………. € (montant libre) Date et signature : ◊ Chèques bancaires à l’ordre de : "OPTIMA ENFANCE FRANCE" ◊ N° IBAN pour virements : FR 30 20041 01001 1543185U022 33  Optima Enfance France - Lieu-dit Peyrelevade, 24100 Bergerac - FRANCE @ optimaenfance. france@gmail. com ____________________________________________________________________________ Conformément aux dispositions de la loi "Informatique et Libertés" n°78-17 du 6 janvier 1978, vous avez le droit d accéder et de modifier les données vous concernant qui sont inscrites dans nos fichiers.
 

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