Formulaire d'autorisation parentale
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Les silos
Copyright :
AUTORISATION PARENTALE
D’INSCRIPTION D’UN ENFANT MINEUR
PARENT
Je soussigné(e) : l__l Mme l__l Melle l__l Mr
Nom : .
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AUTORISATION PARENTALE
D’INSCRIPTION D’UN ENFANT MINEUR
PARENT
Je soussigné(e) : l__l Mme l__l Melle l__l Mr
Nom : .
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Date de naissance : l__l__l l__l__l l__l__l__l__l Sexe : l__l M l__l F
Adresse complète :.
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à s’inscrire aux Silos, maison du livre et de l’affiche de Chaumont.
Sollicite pour lui l’autorisation d’emprunter des documents à la médiathèque,
et m’engage à lui en faire respecter le règlement.
Chaumont, le.
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Signature :
La médiathèque ne peut être tenue pour responsable des choix de documents
effectués par des mineurs.
- Pour les chaumontais, joindre un justificatif de domicile (quittance de loyer, quittance
EDF…)
- Pour les non-chaumontais scolarisés à Chaumont, joindre également un justificatif de
scolarité.
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l__l__l,
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melle,
prénom,
soussigné,
téléphone
Sites renvoyant vers cette publication (40)
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