Bulletin d'adhésion Randoleo 2009
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RANDOLEO
Coupon d’adhésion 2009
à retourner au siège social de l’association 205, rue du Bertillet 73000 HAUTS-DE
CHAMBERY
Téléphone : 04 56 75 13 78 E-mail : randoleo@numericable.
fr
NOM : .
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RANDOLEO
Coupon d’adhésion 2009
à retourner au siège social de l’association 205, rue du Bertillet 73000 HAUTS-DE
CHAMBERY
Téléphone : 04 56 75 13 78 E-mail : randoleo@numericable.
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NOM : .
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Téléphone portable :
Je souhaite recevoir les informations sur les marches par
MAIL : .
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FAX :N° ……………………………………………
Nouvel adhérent, ayant pris connaissance du règlement intérieur, je m’engage à le respecter.
Je soussigné(e) .
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adhère à l’association RANDOLEO
pour l’année 2009
Ci-joint ma cotisation annuelle de 6 € par chèque à l’ordre de RANDOLEO ou en espèces.
Une information m’a été proposée sur le choix de souscrire une assurance facultative individuelle
accident : I.
A.
Sport +
□ Je choisis de souscrire à la garantie MAIF I.
A sport +,
soit un montant supplémentaire de 12,35 € pour l’année civile 2009, règlement à l’ordre de
Randoleo.
Sport pratiqué : catégorie 3
Si vous êtes déjà à la MAIF à titre personnel N° de sociétaire …………………………….
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□ Je n’opte pas pour cette cotisation complémentaire
Fait à …………………………………… Le ……………………………………
Signature( pour les mineurs, signature des parents ou du représentant légal) :
[Moins]
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