ASSOCIATION SPORTIVE
Du collège Niki de St Phalle
Activité choisie :…………………………………………………………….
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Noms :……………………………………………….
classe :……………….
Prénom :…………………………………………….
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Sexe : F ou M (1)
Date de naissance :…………………….
Adresse...
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ASSOCIATION SPORTIVE
Du collège Niki de St Phalle
Activité choisie :…………………………………………………………….
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Noms :……………………………………………….
classe :……………….
Prénom :…………………………………………….
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Sexe : F ou M (1)
Date de naissance :…………………….
Adresse :…………………………………………………………………….
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……………………………………………………………………………….
N°télephone :……………………………………………………………….
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Portable :…………………………………………………………………….
Email :……………………………………………………………………….
Licencié(e) l’année dernière à l’AS : oui non (1)
Adhésion à l’AS :
- 25 Euros par chèque à l’ordre de l’association sportive du collège Niki de St Phalle
- Une photo d’identité
- Un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive (ci-joint)
- Une fiche d’inscription complètement remplie.
Autorisation des parents (ou tuteur)
Je soussigné(e), Mme, Mr(1)……………………………………………………………….
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Demeurant………………………………………………………………………………….
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Autorise mon enfant à faire partie de l’Association Sportive du Collège Niki de Phalle et à
partici
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