AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (é), Monsieur ou Madame (1)
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Demeurant (1)………………………………………………………………………………….
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N° de téléphone : ………………………………….
N° en cas d’urgence :...
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AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (é), Monsieur ou Madame (1)
………………………………………………………………………………………………….
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Demeurant (1)………………………………………………………………………………….
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N° de téléphone : ………………………………….
N° en cas d’urgence : …………………………….
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N° de sécurité sociale :
Père / Mère / Tuteur légal de :
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Autorise mon enfant mineur à participer au stage hors collectifs jeunes organisés par le
CODEP44.
Le mardi 26 octobre 2010 (2) :
-9h à 12h30 (minimes et cadets)
- 13h30 à 17h30 (poussins et benjamins)
Je prends note que cette autorisation est valable pour la demi-journée, ainsi que pour les
déplacements qu’il occasionne.
Fait à.
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Le.
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(1) Nom, Adresse
(2) Entourez la date Signature :
Stage Hors collectif Jeunes Tél : 02.
28.
03.
52.
47 - codep44.
badminton@free.
fr
http://www.
codep44-badminton.
fr
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