BULLETIN D’ADHESION MIAM 14
Saison 2012-2013
• S’il y a plusieurs adultes dans votre foyer, ils sont tous considérés comme adhérents.
Vous pouvez nous donner leurs coordonnées pour qu’ils soient plus facilement
contactés.
• Si vous partager un panier à...
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BULLETIN D’ADHESION MIAM 14
Saison 2012-2013
• S’il y a plusieurs adultes dans votre foyer, ils sont tous considérés comme adhérents.
Vous pouvez nous donner leurs coordonnées pour qu’ils soient plus facilement
contactés.
• Si vous partager un panier à plusieurs foyers, chaque foyer doit adhérer séparément
Adherent 1 Adherent 2
NOM
Prénom(s)
Adresse
Courriel
Téléphone
Panier souhaité : entier □ demi □
Cotisation de 15 euros payée le :
Les cotisations doivent être payées par chèque à l ordre de : « MIAM 14 »
Je souhaite faire un don1
à l association d un montant de …….
.
……€.
Par cette adhésion, je m engage à participer à la vie de l association et à en respecter les
statuts.
Cette adhésion me donne la possibilité de souscrire à tous les contrats proposés au sein
de l’association.
J’autorise le Bureau de MIAM14 à diffuser mes coordonnées aux autres membres de
l’association2
:
Oui □ Non □
A Paris, le
Signature :
1
Ce don servira a priori à financer les abonnements aidés, mais pourra
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